آیا کودکان هم روماتیسم می‌گیرند؟

دكتر فائقه ابراهيمی | پزشك عمومي

دكتر علی‌اصغر ابراهيمی | فوق تخصص روماتولوژی

دوستان و خوانندگان گرامی، ما در این نوشتار علمی تلاش می‌کنیم اطلاعات شما را در مورد خصوصیات بالینی بیماری‌های روماتیسمی کودکان بالاتر ببریم و به سؤالات فوق نیز به‌روشنی جواب بدهیم.

در زبان طب امروز به تمام بیماری‌های التهابی مفصل، استخوان، عضلات و ضمایم آنها (مانند تاندون و لیگامان) روماتیسم گفته می‌شود. در تعریف جامع‌تر، تمام فرایندهای التهابی بافت‌های همبندی (بافت همبندی همان بافت پیوندی است که ازجمله کارهای آن حفاظت و پشتیبانی از بافت‌های دیگر است) را اصطلاحاً «بیماری روماتیسمی» می‌نامند.

با این تعریف، طیف بیماری‌های روماتیسمی علاوه بر مفصل، استخوان و عضله به تمام ارگان‌های بدن مانند قلب، ریه، پوست و مخاط، کلیه و سیستم اعصاب، تمام رگ‌های بدن (اعم از عروق بزرگ و کوچک)، دستگاه گوارش و کبد و پانکراس (لوزالمعده)، چشم و گوش هم کشیده می‌شود. به‌این‌ترتیب تعداد بیماری‌های روماتیسمی خیلی زیاد و متنوع است.

لازم به ذکر است که مکانیسم پایهٔ مشترک اکثر یا تمام این بیماری‌ها پدیدهٔ التهاب یا خود ایمنی است یعنی هرگونه اختلال یا ناهماهنگی در سیستم ایمنی هوشمند و گستردهٔ بدنمان می‌تواند سرآغاز پیدایش نوعی بیماری خود ایمنی روماتیسمی باشد.

البته اختلال سیستم ایمنی می‌تواند اولیه (Primary disorder) یا ثانویه (Secondary disorder) باشد.

اختلال ایمنی اولیه می‌تواند در واقع یک نقص ایمنی مادرزادی، ارثی یا ژنتیکی و یا بدون علت ظاهری -خود به خودی- باشد. این دسته از اختلالات عمدتاً در کودکان و سنین نوجوانی (تا ۱۶ سالگی) رخ می‌دهد و منجر به ایجاد بیماری‌های روماتیسمی در این ردهٔ سنی می‌نماید؛ اما اختلالات یا آشفتگی‌های ثانوی و اکتسابی سیستم دفاعی و ایمنی بدن، اغلب منجر به بیماری‌های روماتیسمی یا خود ایمنی بالغین می‌شود.

آیا روماتیسم نوجوانان یا کودکان همیشه در دسته اول یعنی اختلال اولیه است؟

آیا روماتیسم بزرگ‌سالان (بالغین یا بالای ۲۰ سالگی) همه از نوع اختلال ایمنی ثانوی است؟

جواب هر دو سؤال منفی است.

اختلال ایمنی اولیه (ژنتیکی) ممکن است تنها در بزرگ‌سالی علائم خودش را نشان دهد. همچنین اختلال ایمنی ثانوی در کودکان به‌صورت خودبه‌خودی (غیر ارثی یا غیر ژنتیک) هم دیده می‌شود و گروهی قابل‌توجه از بیماری‌های روماتیسمی شایع در کودکان از این دسته به شمار می‌رود.

روماتیسم بالغین و کودکان ازنظر علائم بالینی، شدت و عوارض متفاوت هستند و درنتیجه می‌تواند نیازمند تست‌های آزمایشگاهی و داروهای متفاوت باشد.

اما مبنا یا مکانیسم این تفاوت‌ها در کجاست؟

• سیستم ایمنی کودکان گفته می‌شود که تا ۱۶ سالگی سیر تکاملی خود را طی می‌کند. نکتهٔ جالب اینجاست که در پیش کودکانی که خوب ورزش می‌کنند، بلوغ سیستم دفاعی در ۱۲ سالگی به ظهور می‌رسد.
• کودکان در حال رشد هستند، لذا هم بیماری‌های مزمن روماتیسمی و هم برخی داروهای موردنیاز در درمان آنها (مثلاً ترکیباتی که اصطلاحاً به نام کورتون خوانده می‌شوند ازجمله «قرص پردنیزولون») در رشد نهائی قد کودکان تأثیر منفی خواهد داشت.
• سیستم ایمنی بدن جوانان تا ۲۰ سالگی کامل‌تر می‌شود و سرانجام در ۳۰ سالگی به اوج قدرت دفاعی خود می‌رسد و با افزایش سن آرام‌آرام از توانائی سیستم ایمنی کاسته می‌شود. این حداکثری قدرت سیستم ایمنی گاهی نیز منجر به پاسخ خود ایمنی زیادی می‌شود. احتمالاً این موضوع شیوع بالاتر بیماری‌های خود ایمنی را در پیش افراد جوان نسبت به افراد مسن را توجیه می‌کند؛ اما علت دیگر این مسئله اینجاست که افراد جوان هر جامعه اصولاً درصحنهٔ فعالیت‌های زندگی روزمرهٔ خود با انواع عوامل و توکسین‌ها (سموم آلودگی محیط اطراف و محل اشتغالشان) و ذرات گوناگون -که ممکن است به‌عنوان آنتی‌ژن خارجی محرک سیستم ایمنی عمل کند- مواجه هستند.

اگر بیماری‌های روماتیسمی کودکان به‌موقع تشخیص و به‌خوبی درمان شود احتمال بهبودی کامل و خلاص شدن از دست بیماری در کودکان بیشتر از بالغین اتفاق می‌افتد. خیلی باید توجه کنیم که بخصوص کودکان کم سن و سال (۵ سال یا کمتر) توانائی بیان و توصیف کامل علائم بیماری‌ها (ازجمله روماتیسم‌ها) را ندارند و این مسئله گاهی سبب غفلت و تأخیر تشخیص روماتیسم آنها می‌گردد.

حال پس‌ازاین توضیحات مقدماتی به توضیح شایع‌ترین بیماری روماتیسمی کودکان یعنی روماتیسم مفصلی می‌پردازیم. این بیماری که اسامی مختلفی هم دارد شایع‌ترین آرتریت کودکان و یکی از بیماری‌های مزمن شایع پیش کودکان به شمار می‌رود. شیوع این بیماری ۴ برابر شیوع بیماری مهم ریوی کودکان (فیبروز کیستیک ریه) و حدود ۱۰ برابر شایع‌تر از بیماری هموفیلی و نارسائی مزمن کلیوی کودکان است.

مطابق آمار در آمریکا بیش از ۳۰۰ هزار مورد و در کشور کانادا بیش از ۲۶ هزار مورد روماتیسم نوع جوانان (زیر ۱۶ سال) به ثبت رسیده است. این آمار و ارقام خود نشانی از اهمیت پرداختن به این بیماری نسبتاً شایع کودکان و جوانان را روشن می‌سازد.

حال شاید این سؤال در ذهن شما خوانندهٔ گرامی این مقاله مطرح شود که چه ریسک فاکتورها یا شرایطی می‌تواند دست‌به‌دست هم دهد تا کودکی مبتلابه روماتیسم مفصلی شود؟

• زمینهٔ ژنتیک یا وجود خویشان نزدیک مبتلابه روماتیسم
• وجود برخی نواقص ایمنی مثل کمبود ایمونوگلوبولین‌ها به‌صورت مادرزادی (ایمونوگلوبولین‌ها دسته‌ای از مولکول‌های زیستی هستند که در سیستم ایمنی فعال هستند)
• عوامل محیطی ازجمله برخی ویروس‌ها مانند پارو ویروس B19 انسانی
• عفونت‌های تکراری زمان نوزادی
• مصرف مداوم چند دوره آنتی‌بیوتیک در دوران نوزادی یا سنین اولیهٔ کودکی
• عدم استفاده از شیر مادر
• سیگاری بودن مادر در زمان بارداری
• کمبود ویتامین D3‌ در دوران نوزادی یا کودکی (تحقیقات نشان داده است که ویتامین D3 یک عامل مهم تحریک و تنظیم‌گر سیستم ایمنی است).
• تولد زودرس (تولد در هفته ۳۶ حاملگی یا کمتر)

روماتیسم مفصلی کودکان (JRA) برخلاف نوع بزرگ‌سالان (RA)، خود به چندین دسته یا زیرگروه تقسیم می‌شود:

• نوع چند مفصلی (Polyarticular) یعنی ۵ مفصل یا بیشتر دچار علائم التهابی و آرتریت هستند.
• نوع الیگو آرتریت (Oligoarthritis) یعنی ۴ مفصل یا کمتر مبتلابه التهاب هستند. گاهی اصطلاح پاسی آرتیکولر (Pauciarticular) برای این زیرگروه بکار برده می‌شود.
• نوع سیستمیک یا بیماری استیل (Still) که در آن بیمار علاوه بر درگیری مفصلی علائم خارج مفصلی ازجمله تب بالا، بزرگ شدن کبد و طحال، بزرگ شدن گره‌های لنفاوی و کم‌خونی دارد.

کودک مبتلا به روماتیسم مفصلی علاوه بر التهاب مفاصل، دچار تب و بی‌حالی و بثورات پوستی مخصوص به رنگ قرمز کمرنگ و معمولاً بدون خارش در قسمت تنه و بازوهای خود است. باید توجه داشت که درگیری تنها یک مفصل در شروع بیماری احتمال ابتلا کودک تب‌دار به بیماری روماتیسم مفصلی را رد نمی‌کند چراکه ممکن است باگذشت زمان تعداد مفصل دچار التهاب افزایش یابد و بیماری از حالت تک مفصلی به یکی از فرم‌های ذکرشده در بالا تبدیل شود.

اگر کودک در معاینه درگیری مفصلی دارد اما در ظاهر رنگ‌پریده و بی‌حال است و در معاینهٔ شکم دچار بزرگی کبد، طحال یا هر دو است احتمال ابتلا به بیماری خونی وجود دارد و لازم است حتماً در آزمایش خون به‌دقت توجه شود و در حالت شک به چنین تشخیصی، بهتر است یک پزشک متخصص خون‌شناس (هماتولوژیست) این بیمار را ویزیت نمایند.

دو تشخیص دیگر که باید در آرتریت کودکان حتماً موردتوجه باشد عبارت‌اند از:

 ۱- آرتریت عفونی (Septic Arthritis) که مفصل یا مفاصل دچار عفونت شده و بیمار معمولاً تب و لرز شدید و قرمزی روی مفاصل دارد.

 ۲- بیماری روماتیسم قلبی یا همان تب روماتیسمی که به دنبال عفونت چرکی لوزه‌ها (توسط باکتری نوع استرپتوکوک گروه A) در کودکان بروز می‌کند. البته امروزه این بیماری به نسبت دهه‌های گذشته کمتر شده است.

برای تشخیص روماتیسم در کودکان، قدم اول همان توجه خوب و هوشمندانه به مجموع علائم بالینی است. در قدم بعدی یافته‌های پاراکلینیک شامل تست‌های آزمایشگاهی و نتایج رادیوگرافی‌های مفصلی و در صورت نیاز رادیوگرافی سینه، قلب و ریه‌ها و سونوگرافی /MRI / CT مفصل مبتلا، نقش کمک‌کننده در تشخیص بیماری و رد کردن تشخیص‌های احتمالی دیگر دارند.

گاهی پزشک معالج پیشنهاد می‌کند که جهت قطعی شدن تشخیص روماتیسم لازم است نمونه‌ای از مایع مفصلی جمع شده در داخل مفصل مبتلا (البته در شرایط کاملاً استریل و بهداشتی) بگیرد و به آزمایشگاه بفرستد. لطفاً توجه کنید در صورت توصیه پزشک معالج اگر این کار توسط پزشک صلاحیت‌دار یعنی متخصص کودکان یا فوق تخصص روماتولوژی اطفال – و یا بزرگ‌سالان – یا پزشک متخصص ارتوپدی (متخصص جراحی استخوان و مفاصل) انجام شود، اشکالی ندارد. چراکه انجام این عمل آسان و سرپائی، اولاً می‌تواند باعث اطمینان پزشک معالج از بودونبود عفونت در مفصل مبتلا گردد و ثانیاً در تسریع تشخیص و شروع به‌موقع درمان‌های لازم خیلی کمک می‌کند.

چنانچه در درمان سهل‌انگاری یا تأخیر روی دهد، چه عوارضی در کودک مبتلابه روماتیسم ایجاد می‌شود؟

• مفاصل بین مهره‌های گردن (بیشتر مهره‌های فوقانی) در کودکان التهاب پیدا می‌کند که در صورت عدم درمان کافی و به‌موقع، ممکن است موجب چسبندگی دو یا چند مهره به همدیگر شود و بعد منجر به مشکلاتی از قبیل کوتاهی گردن، درد و محدودیت حرکتی گردن و مشکلات در حین بیهوشی برای لوله‌گذاری جهت اعمال جراحی احتمالی شود.
• مفاصل کوچک انتهائی انگشتان دست در کودکان (برخلاف بزرگ‌سالان) دچار التهاب می‌شود.
• درگیری التهابی دو مفصل فکی-گیجگاهی (Temporomandibular joint) در ناحیهٔ جلو گوش که گاهی درد ناشی از مشکل این دو مفصل به‌طرف مجرای گوش انتقال می‌یابد و بیمار آن را با درد گوش اشتباه می‌گیرد. درحالی‌که درد مفصل فکی بیشتر حین جویدن یا باز و بسته کردن دهان احساس می‌گردد. البته این مفصل در روماتیسم بالغین هم دیده می‌شود و ازنقطه‌نظر شیوع درگیری آن، در بین کودکان و بزرگ‌سالان تفاوت چندانی وجود ندارد (در مطالعات مختلف در حدود ۲۰ تا ۷۰ در صد بیماران مشاهده‌شده است)؛ اما چون فک کودکان در حال رشد است لذا گرفتاری مفصل فکی در آنها باعث کوچکی فک یا جلو زدگی آن می‌شود و شکل صورت کودک را به هم میزند و علاوه بر این در هر دو گروه سنی، سبب ایجاد اشکال در باز و بسته کردن دهان می‌شود.
• التهاب یا تخریب مفصل ران در کودکان حتی به‌عنوان اولین مفصل، شایع‌تر از بزرگ‌سالان دیده می‌شود. درگیری این مفصل اگر خوب درمان نشود، چنانچه دوطرفه باشد، موجب کوتاهی قد کودک و اگر فقط یک مفصل درگیر بوده باشد، سبب نابرابری طول دو اندام تحتانی و لنگش کودک مبتلا می‌شود. البته در چنین شرایطی نشستن بچه و یا استفاده از توالت (ایرانی یا حتی فرنگی) مشکل خواهد بود.

اما در آخر بحثمان لازم خواهد بود اشاره‌ای به کلیات مراقبتی و درمانی روماتیسم مفصلی کودکان داشته باشیم. کودکان نیز مانند بزرگ‌ترها بلکه بیشتر، در مقابل بیماری‌های مزمن بخصوص بیماری‌هایی مثل روماتیسم مفصلی که جنب‌وجوش و فعالیت یا حتی بازی کردن و نشاط آنها را محدود می‌کند خیلی شکننده و حساس هستند؛ بنابراین پدر و مادر و افراد دیگر خانواده و حتی مربیان و آموزگاران مدرسهٔ باید به‌خوبی به این مسئله واقف بوده و در رفتار و گفتار خود کاملاً مراعات حال کودک روماتیسم دار را بنمایند. آشکار است که کودک مبتلابه روماتیسم نیازمند حمایت روحی همه‌جانبه و تشویق به انجام حرکات و فعالیت‌های مناسب و متناسب با قوای جسمانی خود است تا هم قوای جسمانی‌اش تحلیل نرود و هم دچار کسالت روحی (افسردگی یا اضطراب و گوشه‌گیری) نشود.

داشتن تغذیهٔ خوب و کافی هم از نیازهای ضروری هر کودک به‌ویژه آنان که مبتلابه بیماری روماتیسم مفصلی هستند است. انواع لبنیات تازه (ازجمله شیر و ماست تازه) و میوه‌جات و سبزیجات تازه و استفاده از گوشت، خوراک ماهی و حتی تخم‌مرغ به‌صورت آب پز و آجیل‌های بدون نمک می‌توانند به قسمتی از احتیاجات این بچه‌ها پاسخ دهد تا آنها هم از رشد طبیعی خود بازنمانند و هم داروهای تجویزی لازم خودشان را خوب تحمل کنند و نهایتاً اینکه به کمک تغذیهٔ خوب، سیستم دفاعی آنها تقویت گردد.

باز والدین محترم باید به یاد داشته باشند که کودکان معمولاً در طول کنترل بیماری روماتیسم، اشتهای کافی ندارند و اینجا فقط داشتن حوصله و بردباری کافی از بزرگان است که مشکل را آسان خواهد كرد.

به‌عنوان حسن ختام، در پایان مقاله چند نکتهٔ کلیدی راجع به روماتیسم مفصلی کودکان:

• ممکن است تنها علامت، فقط یک تب بالا یا طولانی‌مدت باشد.
• گاهی تنها علامت آرتریت (التهاب مفصل) فقط حالت لنگش بچه است بدون اینکه کلمهٔ «درد» به زبان بیاورد.
• اهمیت روماتیسم در کودکان هرگز کمتر از بزرگ‌سالان نیست که بیشتر است؛ زیرا اگر به‌موقع تشخیص داده نشود یا به‌خوبی درمان نشود رنگ زندگی کودک کاملاً عوض می‌شود.
• تأخیر رشد، تغییر فرم مفاصل، افت تحصیلی یا حتی بازماندن از تحصیلات و افت قدرت بینائی یا کوری (در اثر عدم تشخیص و درمان التهابات چشمی) حداقل نتایجی است که خدای‌نکرده در صورت کوتاهی در درمان و مراقبت‌های لازم ممکن است به سراغ بچه‌های روماتیسمی بیاید.

در پایان امید آن داریم که بچه‌ها این «امیدهای فردا» همیشه به یاری توجهات پیوستهٔ پدران و مادران خوب و اطباء خوب و دلسوز و الطاف آفریدگار مهربان، طعم شیرین تندرستی بر کامشان باشد.