آنچه باید درباره نقرس بدانید

دكتر فائقه ابراهیمی، پزشك عمومی

دكتر علی اصغر ابراهیمی، فوق تخصص روماتولوژی

لازم است گفته شود که در اغلب اوقات، بیماری نقرس در واقع یک اختلال متابولیک ژنتیک است که در سوخت‌وساز پروتئین‌ها به علت نقص‌های آنزیمی وجود دارد و حاصل نهائی آن عبارت است از افزایش سطح «اسیداوریک» خون که به نام هیپراوریسمی (Hyper Uricemia) گفته می‌شود. اسیداوریک این کریستال بزرگ که باید آن را «نیزهٔ تیز مفصل» هم بنامیم در واقع متابولیت یا محصول نهائی سوخت‌وساز (متابولیسم) ترکیبات پروتئینی به شمار می‌رود. راه عمدهٔ دفع آن از بدن انسان، راه کلیوی یعنی دفع ادراری است. البته درصد کمی از آن هم از راه روده دفع می‌گردد.

حال بحث این است: چرا و به چه علت یا عللی اسیداوریک خون یک فرد بالا می‌رود؟

در شرایط طبیعی سطح نرمال اسیداوریک خون برای زنان در حدود ۶ میلی‌گرم و برای مردان در حدود ۷ میلی‌گرم در دسی‌لیتر می‌باشد. قبل از سن بلوغ برای دخترها و پسرها این عدد در حدود ۵-۴ میلی‌گرم در دسی‌لیتر خون می‌باشد.

 به‌طورکلی افزایش سطح اسیداوریک خون ممکن است به یکی از سه علت عمدهٔ زیر مربوط باشد:

۱– کاهش دفع اسیداوریک از راه کلیه. ۹۰ درصد موارد افزایش اسیداوریک خون به همین علت است. البته این مورد به معنای وجود نارسائی کلیه نیست بلکه انواع اختلالات آشکار یا غیر آشکار کلیوی است که اکثراً نیز حالت ارثی و ژنتیک دارند و هرکدام به نحوی (از راه اختلال عملکرد لوله‌های ادراری یا بافت زمینه‌‌‌ای کلیه) مانع ترشح و دفع طبیعی اسیداوریک در کلیه‌‌ها می‌شوند. البته هر درجه‌‌‌ای از نارسائی کلیه که تصفیهٔ سموم خون از طریق کلیه‌‌ها را کاهش دهد، می‌تواند باعث بالارفتن اسیداوریک خون شود. البته باید توجه شود که اینجا یک ارتباط دوطرفه وجود دارد: یعنی افزایش سطح اسیداوریک خون در صورت عدم مداوا در طولانی‌مدت می‌تواند خود سبب نارسا شدن کلیه شود.

۲– دومین دستهٔ بزرگ اختلالات که می‌تواند عامل افزایش اسیداوریک خون باشد، مربوط به افزایش تولید اسیداوریک در داخل بدن هستند. یعنی هرگونه شکسته شدن زیادی و غیرطبیعی ترکیبات پروتئینی داخل و خارج سلولی و یا لیز و تخریب برخی سلول‌های بدن در جریان بیماری‌ها مثل لیز شدن گلبول‌های قرمز خون و یا افزایش تولید و غلظت آنها در جریان بیماری‌های مزمن ریوی یا قلبی که باعث کاهش اکسیژن خون به‌صورت مزمن شود.

۳– علل دیگر افزایش اسیداوریک خون، ترکیبی از دو علت ذکرشدهٔ قبلی می‌باشد. یعنی هم کاهش دفع کلیوی و هم افزایش تولید اسیداوریک در یک جا وجود دارد. مثلاً افرادی که در مصرف الکل زیاده‌روی می‌کنند یا عادت به خوردن الکل به طور مرتب دارند.

یک نکتهٔ مهم وجود دارد که لازم است موردتوجه قرار گیرد و آن عبارت است از «رابطهٔ بین بیماری نقرس و بالا بودن سطح اسیداوریک خون». باید توجه کنیم که نقرس یک بیماری است ولی افزایش اسید خون در واقع فقط یک علامت و یافتهٔ آزمایشگاهی می‌باشد و این دو همیشه لازم ملزوم همدیگر نیستند. یعنی هرکسی اسیداوریک بالا داشت حتماً مبتلا به نقرس نمی‌شود. چون مکانیسم اصلی نقرس عبارت است از آزاد شدن و ریزش کریستال‌های درشت اسیداوریک در فضای داخل مفصل یا بافت نرم اطراف مفصل و بورس‌‌ها (کیسه‌های حائل بین استخوان‌‌ها و عضلات) و یا داخل غشاء دور تاندون‌ها. یعنی در صورت افزایش اسیداوریک خون، لازم است شرایطی پیش آید تا پدیدهٔ آزاد شدن این کریستال‌ها در محل‌های ذکر شده ایجاد گردد. مثل سرما، کار و فعالیت بیش از حد، شرایط کم آب شدن بدن در معرض هوای بسیار گرم و یا کار و تلاش زیادی در زیر آفتاب و هوای گرم، زیادی مصرف ترکیبات پروتئینی و مصرف زیاد نوشیدنی‌های شیرین حاوی فروکتوز و زیاده‌روی در مصرف ترکیبات الکلی به‌ویژه آبجو. بازهم باید در نظر داشت که ممکن است در حملات حاد نقرس، به علت بروز شرایطی، دفع اسیداوریک از راه کلیه افزایش یابد و این موجب کاهش موقت و کاذب سطح اسیداوریک خون گردد و با تعجب، پس از رفع حملهٔ نقرس، مجدداً اسیداوریک خون افزایش یابد.

درصد نسبتاً قابل‌توجهی از افراد دارای اسیداوریک بالا هستند که هرگز مبتلا به بیماری نقرس نمی‌شوند. اما باید گفته شود که با دیدگاه امروزی، اهمیت اسیداوریک بالا، فقط نقرس نیست، بلکه اختلالات مهم دیگری نیز هستند که دارای ارتباط ژنتیکی یا ارثی با افزایش اسیداوریک خون هستند مانند فشارخون بالا، چربی خون بالا، بیماری عروق کرونر قلب، بیماری قند (دیابت)، سنگ‌های کلیوی و سنگ‌های سیستم صفراوی. با این دیدگاه امروزی ازنقطه‌نظر بالینی، جهت جلوه‌دادن اهمیت بیماری نقرس، آن را «پادشاه بیماری‌ها» می‌نامند.

اما علائم بالینی بیماری نقرس چیست؟

شایع‌ترین و شاخص‌ترین علامت این بیماری درگیری التهابی حاد در مفصل قاعدهٔ انگشت شست پا است. یعنی التهاب حمله‌‌‌ای و فوق حاد در این مفصل پا (آرتریت حاد شست پا) که از لحاظ شدت درد هم واقعاً کم‌نظیر است یعنی شخص مبتلا درحالی‌که شب به‌ظاهر سالم خوابیده، معمولاً نصف شب یا اوایل صبح، بدون مقدمه دچار آن‌چنان درد شدیدی در مفصل انگشت شست پای خود می‌شود که غیرقابل‌تحمل است و حتی توان و تحمل فشار یک ملافه را نیز بر روی پای خود ندارد و بیمار اغلب در اولین فرصت به نزدیک‌ترین مرکز پزشکی به‌صورت اورژانس مراجعه می‌کند. گاهی حتی دیده می‌شود که بیمار به تصور احتمال در رفتگی یا شکستگی (باوجوداینکه هیچ‌گونه ضربه‌‌‌ای را به یاد نمی‌آورد) به یک شکسته‌بند محلی مراجعه می‌کند چراکه در دید ظاهر، پای مبتلا علاوه بر درد بسیار شدید حاد، دچار تورم، قرمزی و گرمی موضعی می‌باشد و حتی در حین حملهٔ حاد آرتریت نقرسی، گاهی بیمار تب هم دارد (مثلاً در حد ۳۸ درجهٔ سانتیگراد) و وجود همین تب و قرمزی و گرمی و درد پا، باعث تداعی وجود عفونت در محل پای بیمار می‌شود. به سبب وجود این درد خارج از تحمل و داشتن حالت بی‌قراری و بی‌تابی ناشی از آن، بعضی‌ها، لقب «بیماری مردافکن» به نقرس داده‌اند.

التهاب حاد مفصلی (آرتریت) در بیماری نقرس یک خصیصهٔ بارز دیگر نیز دارد که آن را از تمام علت‌های دیگر آرتریت، ممتاز می‌کند و آن عبارت است از داشتن حالت فوق حاد و حمله‌‌‌ای (Attack) در شروع بی‌مقدمهٔ علائم مفصلی به‌طوری‌که بیماران اغلب حتی ساعت دقیق بروز حملهٔ درد شدید در مفصل خود را ذکر می‌کنند.

البته خاصیت متمایزکنندهٔ دیگری هم در آرتریت ناشی از بیماری نقرس وجود دارد و آن هم عبارت است از وجود حالت دوره‌‌‌ای یا عودکننده در التهاب مفصلی، البته این حالت اختصاص نقرس نمی‌باشد و در بیماری‌های التهابی دیگری نیز مثل بیماری «تب مدیترانه‌‌‌ای فامیلی FMF» یا بیماری شبه نقرس یا «نقرس کاذب» (که اغلب در پیش افراد مسن شایع است) دیده می‌شود.

سیر آرتریت حاد نقرسی در شست پای بیمار چگونه است؟

گاهی قبل از وقوع این حملهٔ بزرگ و شدید و ناگهانی التهاب مفصلی، برخی بیماران «حملات کوچک» درد مختصر یا بی‌سروصدای شست پا را تجربه کرده ولی بدان خوب توجه نمی‌کنند و به عبارتی از روی آن می‌گذرند و مراجعه‌‌‌ای هم به پزشک نمی‌کنند. اما حملهٔ اصلی و بزرگ التهاب شست پا در این بیماری به حدی شدید و طاقت‌فرسا است که در اغلب موارد، بیمار مبتلا به‌صورت فوری و اورژانسی به نزدیک‌ترین مرکز پزشکی مراجعه و مداوا می‌شود. همچنین باید اضافه شود که این اتفاق حاد در مفصل در صورت تکرار موجب تغییرات تخریبی و حالت بدشکلی در مفصل مبتلا خواهد شد؛ بنابراین در مواجه با آرتریت نقرسی، علاوه بر تلاش در خاتمه دادن به درد شدید و التهاب مفصل‌‌‌، حتماً ضرورت دارد که پزشک معالج، دقت و توجه لازم را در جهت علت‌یابی دقیق و نهائی بالا بودن اسیداوریک خون بیمارش به خرج دهد تا علاوه بر کنترل خوب و کامل حملهٔ اول آرتریت، از تکرار حملات بعدی نیز کاملاً جلوگیری نماید. زیرا که در غیر این صورت، هم عوارض مفصلی و هم مشکلات خارج مفصلی نقرس مثل اختلال عملکرد کلیه و تشکیل سنگ‌های کلیوی و همچنین رسوبات بافت نرمی اسیداوریک (توفوس) اتفاق افتاده و کنترل بیماری مشکل‌تر خواهد بود.

بیمار مبتلا به بالا بودن اسیداوریک و بیماری نقرس، پس از خاتمهٔ حملهٔ حاد آرتریت معمولاً وارد فاز بین حملات می‌شود که در این صورت اکثراً فاقد علائم مفصلی هستند و لذا ممکن است سبب غفلت بیمار و حتی پزشک از توجه و پرداختن به مشکل اصلی که همان «زیادی سطح اسیداوریک خون» است شود و امکان تکرار حملات بعدی التهاب مفصل یا مفاصل با گذشت زمان فراهم می‌شود که این موضوع، درمان و کنترل نقرس را پیچیده می‌کند.

با گذشت زمان به‌خصوص اگر سطح اسیداوریک به‌خوبی کنترل نشود، هم فاصلهٔ بین حملات آرتریت کم‌کم کوتاه می‌شود و هم فرم و محل آرتریت نقرسی عوض خواهد شد. یعنی ممکن است آرتریت علاوه بر انگشت شست پا، در مفاصل دیگر مانند مچ پا، زانو و حتی مفاصل انگشتان دست ایجاد شود. به‌عبارت‌دیگر آرتریت نقرسی از حالت حاد تک مفصلی به فرم مزمن چند مفصلی تبدیل می‌شود که در این صورت امکان تشخیص نقرس و تفکیک آن از روماتیسم مفصلی (آرتریت روماتوئید) را مشکل می‌سازد.

فرم کلاسیک و شایع‌تر آرتریت حاد نقرسی که در مفصل قاعدهٔ شست پا دیده می‌شود، عمدتاً در پیش مردان می‌باشد ولی در مورد زنان بعد از سن یائسگی، بیماری نقرس خود را به‌صورت التهاب چند مفصلی نشان می‌دهد. منتهی باید توجه داشت که فقط خانم‌های در سنین یائسگی نیستند که این فرم درگیری چندین مفصلی نقرس را دارند بلکه افرادی که الکل مصرف می‌کنند، بخصوص آنها که در نوشیدن زیاد روی می‌کنند و نیز بیمارانی که دارای پیوند اعضاء مانند کلیه، کبد و یا قلب و ریه هستند (عمدتاً به علت داروهای حفظ‌کنندهٔ پیوند) هم حتی در اولین‌بار بروز نقرس دچار فرم چند مفصلی نقرس می‌باشند.

 فرم غیرمعمول نقرس از لحاظ مفصلی، با درگیری حاد مفاصلی مانند مچ پا، زانوها، مفاصل میانی پا و یا مفاصل دست و شانه و آرنج همراه خواهد بود.

اشکال دیگر درگیری اسکلتی در نقرس عبارت‌اند از:

• التهاب حاد بافت نرم اطراف مفصل مبتلا که خود را به‌صورت درد شدید، گرمی موضعی، حساس بودن به لمس موضعی حتی بدون اعمال فشار زیاد و قرمزی محل التهاب در اطراف مفصل درگیر که «سلولیت حاد غیر چرکی نقرسی» نامیده می‌شود.
• التهاب حاد و گاهی نسبتاً حاد در بورس‌‌ها (پرده‌های غشائی خاصی که در اطراف اغلب مفاصل بدن مثل زانو، آرنج و شانه‌‌ها وجود دارند و نقش اساسی آنها تسهیل حرکت عضلات و استخوان‌ها و مفاصل بدن فرد سالم می‌باشد) که اصطلاح بورسیت به آنها اطلاق می‌گردد. بورسیت‌‌ها خود را به شکل کیسهٔ متورم دردناک و گاهی قرمزرنگ و گرم در اطراف مفاصلی مانند جلو زانو، پشت آرنج و یا اطراف مفصل شانه نشان می‌دهند.
• رسوب حاد یا تحت حاد کریستال‌های اسیداوریک در اطراف تاندون‌های حوالی مفصل مبتلا نیز ممکن است روی دهد و به شکل طناب سفت و متورم و دردناکی در حومهٔ مفاصل درگیر نمایان بشود.

اسیداوریک خون که بالا باشد، غیر از مشکلات مفصلی یا بافت نرمی مجاور آنها (حاد یا مزمن) که گفته شد، محل مهم دیگر ایجاد ضایعه عبارت است از: کلیه‌‌ها و دستگاه ادراری‌‌‌. که به‌صورت یکی از موارد زیر خود را نشان می‌دهد.

• سنگ‌های کلیه و مجاری ادراری از نوع خالص (اسیداوریکی) یا ترکیبی از اورات سدیم و رسوبات دیگر مثل اگزالات کلسیم. باید توجه داشته باشیم سنگ‌های اسیداوریکی کلیه فقط در سونوگرافی قابل تشخیص هستند‌‌‌. زیراکه قابل‌مشاهده در رادیوگرافی نیستند.
• نفروپاتی (اختلال عملکرد کلیه‌ها) اوراتی که در طول زمان، کریستال‌های اورات سدیم در بافت کلیه رسوب می‌کنند و به‌تدریج کار کلیه را دچار اشکال و یا آن را نارسا می‌کند.
• نفروپاتی حاد اسیداوریکی که در شرایط خاص (مانند شیمی‌درمانی یا بروز سرطان‌های حاد خونی) و یا به دلیل لیز شدگی حاد سلول‌‌ها یا بافت عضلانی بروز می‌کند و در آن سطح اسیداوریک خون بالا رفته و در لوله‌های ادراری کلیه‌‌ها رسوب نموده و یک وضعیت انسدادی حاد ادراری ایجاد می‌کند و باعث اختلال شدید کار کلیه می‌گردد.

با این توصیفات روشن می‌شود که دلایل زیادی باعث افزایش اسیداوریک خون می‌شوند و تظاهرات بالینی آن هم مختلف و متفاوت است. این توصیف جالب‌توجه است «کریستال‌های اسیداوریک عین چوب کبریت می‌مانند، آنها که در گردش خون هستند چوب‌های تر می‌باشد و آنها که در داخل فضای مفصلی ریخته‌اند، چوب‌کبریت‌های خشک و قابل اشتعال است که در حملهٔ حاد آرتریت نقرسی، گویی مفصل را به آتش می‌کشند». درهرحال چاره این است که چوب‌های خشک آتش‌گرفته، خاموش شود و چوب‌های تر نیز که امکان آتش‌گیری دارند به حد کافی از بدن خارج و دفع گردند.

حال سخن ما برای مخاطبین گرامی، چنین است که: پیشگیری همیشه قدم اول است.

کارهایی که باید انجام دهیم تا سطح اسیداوریک بالا نداشته باشیم (پیشگیری اولیه) و اگر هم مواجه با اسیداوریک بالا هستیم، نگذاریم به مرحلهٔ «علامت‌دار» برسد (پیشگیری ثانویه). در نهایت اینکه اگر هم علائم اولیه مثل سنگ کلیه یا التهاب حاد مفصلی یک‌بار اتفاق افتاده، مراقب باشیم و اجازه ندهیم مشکل تکرار شود یا ادامه یابد (پیشگیری ثالثیه).

بیمار مبتلا به حملهٔ حاد بیماری نقرس، چه باید بکند؟ در صورت بروز حملهٔ حاد یعنی تورم و درد شدید مفصل شست یا مچ پا که اغلب غیرقابل‌تحمل است، تا مراجعهٔ فوری به پزشک، می‌توان

• موضع التهاب را با گذاشتن کیسهٔ آب یخ سرد کرد
• مصرف آب زیاد هم در این حالت می‌تواند مفید واقع شود
• بخصوص در این حالت حملهٔ نقرس حاد، پرهیز از مصرف ترکیبات پروتئینی و یا حبوبات، حتماً در سرعت کاهش درد مؤثر خواهد بود.
• اگر قبلاً داروی پایین‌آورندهٔ اسیداوریک خون از طرف پزشک به شما تجویز شده است، لازم است آن را همچنان ادامه دهید‌‌‌. زیراکه هرگونه تغییر خودسرانه در مقدار مصرف آنها و یا قطع بی‌دلیل این نوع داروها، یا منجر به بروز حملهٔ نقرس و یا سبب تشدید علائم التهاب مفصلی می‌گردد

اما در ارتباط با رژیم غذایی جهت بیماران نقرسی نکات زیر قابل‌توجه است.

• لازم است این دسته از بیماران، آب زیادتری مصرف کنند (حداقل بین ۶ تا ۸ لیوان در یک شبانه‌روز).
• از مصرف چایی پررنگ بهتر است خودداری شود، اما چایی کم‌رنگ می‌تواند مفید واقع شود.
• از مصرف زیاد نوشیدنی‌های شیرین (شربت‌‌ها یا حتی آب‌میوه‌های شیرین یا حاوی شکر) بهتر است خودداری گردد‌‌‌.
• مصرف نمک بهتر است محدود گردد، حتی اگر فشارخون بیمار بالا نباشد.
• محدودیت مصرف گوشت‌ها (اعم از قرمز یا سفید) تا زمانی که با نظر پزشک معالج، سطح اسیداوریک خون بیمار کاملاً کنترل شده باشد. به‌ویژه در روزهایی که حملهٔ حاد نقرس اتفاق افتاده باشد‌‌‌.
• مصرف احشا گوشتی دام‌ها و طیور هم از جمله: دل‌‌‌، جگر و قلوه (کلیه) و حتی جگر مرغ می‌تواند سبب افزایش اسیداوریک خون و یا بروز حملهٔ حاد نقرس گردد.
• عادت به مصرف مشروبات الکلی بخصوص آبجو، لازم است در پیش بیماران نقرسی کنار گذاشته شود.

به‌طورکلی این بیماران بهتر است از هرگونه پرخوری و یا مصرف ترکیبات پرکالری، کاملاً خودداری نمایند‌‌‌. توصیهٔ آخر اینکه بیمار نقرسی پس از گرفتن دستورات داروئی و غذائی از پزشک معالج خود (که عموماً به‌صورت درازمدت و گاهی هم شاید برای تمام عمر باشد)، در انجام آنها باید خیلی جدی باشد و از هرگونه تصمیمات خودسرانه یا بنا به توصیه‌های افراد فاقد صلاحیت، پرهیز نماید. امیدواریم عزیزانی که احیاناً مبتلا به «نقرس» هستند، با توصیه‌های فوق کنار بیایند و همیشه و در همه حال با حوصله و پشتکار عالی از پس این بیماری بربیایند.

توضیح:

این مطلب صرفاً برای اطلاعات عمومی است. در صورت مشاهده بیماری و یا مشکوک شدن به بیماری در خود یا اطرافیان خود باید به پزشک مراجعه کنید.